MACRA と MIPS とは何ですか?

2022/12/10

MACRA は、MIPS を施行した連邦法です。あなたまたはあなたの診療所が特定の基準を満たしている場合、MIPS データを提出する必要がある場合があります。
MIPS プログラムでは、より質の高いケアを提供すると診療報酬が高くなりますが、ケアの質が低いと報酬が低くなる可能性があります。
資格があるかどうかは、臨床医のタイプ、請求額、およびその他の要因によって異なります。一部の有資格の開業医は参加する必要はありませんが、参加は必須です。
この記事は、提供する個人またはグループのケアが MIPS の資格があるかどうかを判断しようとしている開業医を対象としています。

医療現場で穏やかな一日を過ごしたときのことを思い出してください。覚えていない場合は、利益を上げるためにできるだけ多くの患者を診察する必要がある従来の有料サービスモデルを使用している可能性があります。多くの医師はこのモデルに満足しておらず、政策立案者もそうではありません。そのため、連邦政府は 2015 年に MACRA と呼ばれる法律を制定し、特定の開業医を有料サービスモデルから移行させる MIPS プログラムを作成しました。MACRA と MIPS の詳細については、以下をご覧ください。

MACRAとは？

MACRA は Medicare Access and CHIP Reauthorization Act の頭字語です。(CHIP は Children’s Health Insurance Program の略です。) この連邦法は 2015 年に発効し、医療行為がメディケア患者にケアを提供する際に払い戻される方法を変更しました。これにより、メディケアプロバイダーは、従来のサービスごとの料金モデルから、潜在的により進歩的な価値ベースのヘルスケアアプローチに移行します。

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) によると、MACRA は提供するケアの量ではなく質に対して施術者に報酬を与えます。この定義は、広く受け入れられている価値に基づくケアの概念と一致しています。

MACRA が発効すると、Value-Based Modifier (VBM)、Medicare Electronic Health Record (EHR) インセンティブプログラム、および Physician Quality Reporting System (PQRS) が置き換えられました。MACRA は、これらのプログラムの多くの重要な要素を保持し、それらを 1 つにまとめました。Quality Payment Program (QPP) です。QPP 内には、開業医の償還のための 2 つのパスがあります。Advanced Alternative Payment Models (APM) と Merit-based Incentive Payment System (MIPS) です。あなたの練習は後者に慣れるべきです。

重要なポイント: MACRA は、2015 年に開業医の償還に MIPS モデルを導入した連邦法です。

MIPSとは？

MIPS は、メディケアがそのサービスに対してあなたの診療に支払う金額を決定します。それは、メディケアがあなたに支払う金額に影響を与える複合パフォーマンススコアをあなたの練習に与えます. スコアは 0 ～ 100 の範囲で、品質、相互運用性の促進、改善活動、およびコストの 4 つの要因によって決まります。

質:提供するケアの質は、CMS および専門の医療グループが設定した基準に基づいています。実践に最も適した 6 つの品質指標を選択すると、CMS はそれらに基づいてのみ評価します。2022 年には、品質がMIPS スコアの 30%を占めるようになります。
相互運用性 (PI) の促進:このカテゴリでは、認定された EMR ソフトウェア (例については AdvancedMD のレビューを参照) を使用して、健康データの電子交換を合理化し、患者の関与を改善することを推奨します。2022 年には、PI スコアは合計 MIPS スコアの 25% を占めます。
改善活動:改善活動のスコアは、患者ケアプロセスを強化するための努力を反映しています。また、すべてのケアで患者の関与とアクセスを改善する方法も追跡します。品質指標と同様に、実践に適した改善指標を選択できます。2022 年には、改善活動がスコアの 15% を占めます。
コスト:その名前が示すように、この最終的な MIPS メトリックは、患者ケアを提供するために発生するコストを反映しています。CMS は、メディケアに送信された医療請求を使用して、この指標を計算します。コストスコアは、 2022 年の最終スコアの 30% を占めます。

上記のパーセンテージはすべて、例外申請書を提出するか、MIPS ではなく APM に参加すると変わる可能性があることに注意してください。CMS があなたに特別なステータスを与えた場合にも変更される可能性があります。さらに、コストメトリックの条件のいずれかを満たすのに十分な患者がいない場合、コストは MIPS スコアの一部にはなりません。CMS は、その 30% のウェイトを他の要因に分配します。

重要なポイント: MIPS は、医療の質と費用、および診療の相互運用性と改善策に基づいて、メディケアが払い戻す金額を変更します。

MACRA と MIPS はプロバイダーにとって何を意味しますか?

MACRA と MIPS は、次の実践と実践者の考慮事項に影響を与えます。

お支払い金額: MIPS スコアが 75 を超えると、それ以外の場合より 27% 多い払い戻しを受け取ることができます。逆に、MIPS スコアが 75 未満の場合、償還額は以前より 9% 低くなります。MIPS スコアがちょうど 75 の場合、払い戻し額に変更はありません。
医療ソフトウェアの使用: MIPS スコアの PI 部分は、政府が医療行為に対して、紙の記録から医療ソフトウェアを使用したデジタル記録への切り替えを推進していることを示しています。この移行はすべてのプロバイダーでほぼ完了しており、CMS の報告によると、プロバイダーの 10 分の 9 が現在 EMR システムを使用しています。カテゴリとしての PI の永続性は、他のシステムと相互運用可能な医療ソフトウェアをまだ実装していない場合は、今が実装する時期であることを示唆しています。
医療業界全体のケアモデルの変化:価値に基づくケアは、サービスごとの料金モデルとは非常に異なるモデルであり、MACRA と MIPS は、前者が後者を徐々に覆い隠すことにつながる可能性があります。これは、より多くの収益を得るために予約を最大化する必要がある医師が、この負担に直面しなくなることを意味する可能性があります。最終的な結果として、過度にストレスを感じ、やりすぎようとする医師が少なくなる業界になる可能性があります。

誰が MIPS の資格を得ますか?

理論的には、上記のすべての基準は、メディケア患者を診察する場合、MIPS の資格があることを意味します。実際には、それはまったく真実ではありません。一部のプラクティスは MIPS の資格がありません。以下は、すべての資格要因です。

特定のタイプの臨床医

CMS は、以下のタイプの開業医を MIPS に自動的に認定します。これらのカテゴリに該当しない場合、MIPS の資格がない可能性があります。

医師（医学、検眼、整骨、足病学、歯科および外科の医師を含む）
医師助手
オステオパシー開業医
ナースプラクティショナー
臨床看護専門医
認定看護師麻酔科医
認定助産師
登録栄養士または栄養専門家
有資格のオーディオロジスト
有資格の音声言語病理学者
臨床心理士
臨床ソーシャルワーカー
作業療法士
理学療法士
カイロプラクター

個人および団体の資格

あなたが個人の臨床医である場合、次のステートメントが当てはまる場合、MIPS の資格があります。

あなたのメディケアパート B の請求は、あなたが上記のタイプの開業医の 1 人であることを示しています。
2021 年以前にメディケア提供者として登録した。
対象となる APM に参加していません。
個人として、低音量のしきい値 (詳細は後述) を超えています。

グループの一員として練習する場合、ルールはほとんど同じです。唯一の違いは、あなただけではなく、あなたのグループが低ボリュームのしきい値を超えなければならないということです。この規則は、仮想練習グループにも適用されます。さらに、あなたまたはあなたのグループが 3 つの少量基準 (以下に詳述) のうち 1 つまたは 2 つしか満たさない場合は、MIPS にオプトインできます。その場合、そうする必要はありませんが、より高い償還につながる可能性があります.

低ボリュームのしきい値

MIPS 判定期間終了時の練習量も、資格を得るかどうかの要因となります。次の基準を満たす場合、あなたの診療は低ボリュームのしきい値を超えており、MIPS の資格があります。

メディケアパート B の対象となる専門サービスに対して、少なくとも 90,000 ドルを請求しました。
パート B の患者に 200 回以上遭遇しました。
パート B の患者に、少なくとも 200 の対象となる専門サービスを提供しました。

MIPS の資格を持つ個々の開業医は、データを CMS に報告しなければならないことに注意してください。オプトイン担当者は、そうするかどうかを選択できます。MIPS データを報告するのは、義務付けられたからか、選択したからであるかに関係なく、潜在的により高い償還が得られる可能性があります。