医療請求とは何ですか?

2023/01/12

医療請求は、診療所が払い戻しのために支払人に提出しなければならない文書です。
医療請求は、支払者の承認と払い戻しを迅速化するためにサービスを標準化する料金とコードで構成されています。
医療請求の作成には、患者の登録、患者の利益の確認、サービスのコーディングと請求、請求のスクラブが含まれます。
この記事は、医療請求プロセスをマスターしたいと考えている医療従事者を対象としています。

ほとんどの医療従事者は、患者の診察から支払いまでの時間が長くなる可能性があることをよく知っています. このギャップは常に患者のせいではありません。多くの場合、保険会社はこの遅延の責任を負います。これは、支払者がサービスが対象となるかどうかを確認する必要があるためです。医学的主張は、このプロセスを簡素化します。

医学的主張とは何ですか？

回収の業界標準である請求は、医療機関が健康保険会社 (支払者とも呼ばれます) に提出する重要な医療請求書です。医療請求は、患者に提供した医療サービスを説明するコード、主に現在の手続き用語 (CPT) コードで構成されます。これらのサービスには、手順、検査、診断、処方箋、医療用品、輸送、およびデバイスが含まれます。

医療請求はどのように機能しますか?

患者との出会いの後、診療所は提供したサービスを CPT コードに変換する必要があります。これらのコードは、上記の一般的に管理されるサービスを標準化しています。それらがなければ、医学的主張はしばしば、不一致をもたらす、管理されたサービスの長い開業医の説明で構成されます. 代わりに、CPT コードを使用すると、支払者は提供したサービスをすぐに知り、患者が補償対象かどうかを判断できます。

医療請求には、コード化された各サービスの診療費も含める必要があります。CPT コードは、サービスに対して請求できるものとできないものに影響を与えることはありません。その決定は完全にあなた次第です。最終的な問題は、患者の利益が支払者に全額を払い戻すことになるのか、それとも患者への支払いの一部またはすべてを延期することになるのかということです。

参考までに: CPT コードはサービスを標準化していますが、料金に影響はありません。

クレームを作成した後はどうなりますか?

クレームを作成したら、クレームスクラバーを実行してエラーを検出することをお勧めします。このエラー検出がないと、不適切な請求を送信して、支払人が拒否し、再送信が必要になる可能性があります。請求を再送信すると、管理スタッフの作業が増え、払い戻しが遅れるため、収益とキャッシュフローが妨げられます。

ほとんどの請求スクラバーは、DrChrono のレビューで指摘したような、サードパーティの医療請求サービスが提供する自動ツールです (これらについては後で詳しく説明します)。彼らは多くの場合、決済機関の一部です。決済機関では、請求を送信してから支払者が請求書を受け取るまでの間に、請求が確定されます。技術的には、管理者に請求のスクラビングを処理させることができますが、CPT コードは複雑であるため、自動化の信頼性が高くなります。

医療上の主張は、価値に基づく慣行とは異なりますか?

価値に基づくケアを提供する場合、医療請求に関して追加の懸念が生じる可能性があります。この支払いモデルは、患者との出会いの量よりも質を優先するという点で、標準的なサービス料金モデルとは異なります。患者が入院施設に滞在する期間 (30 日間の入院を含む) は、払い戻しに影響を与える可能性があります。より長い滞在とより頻繁な入院は、より質の低いケアを示している可能性があり、支払者がカバーする内容に影響を与える可能性があります.

医療請求ファイルには何が含まれていますか?

医療請求ファイルは、請求ヘッダーと請求詳細で構成されます。これらのセクションでは、患者の医学的背景と、患者をどのように治療したかについて説明します。以下、各セクションに分けて説明します。

請求ヘッダー

クレームのヘッダーは概要です。これには、患者の来院理由とその一次診断が含まれます。医療請求の目的では、患者の主な診断は、最も注意とサービスを必要とする状態です。

クレームヘッダーには、次の情報が含まれます。

基本的な患者情報:医療請求には、患者の氏名、生年月日、住所、性別を含める必要があります。
国民医療提供者識別子 (NPI): NPI を診療所の社会保障番号、医療請求を納税申告書と考えてください。SSN がなければ払い戻しを受けることはできず、NPI がなければ払い戻しを受けることもできません。
提供される主要サービスに関連するすべての CPT コード:正しいコードを含めるように最善を尽くしますが、クレームスクラバーがほとんどのエラーを検出することを忘れないでください。
支払者の名前:このようにして、適切な払い戻しが遅れる間違った保険会社に医療請求を提出することはありません。
料金: 料金を含めない場合、支払人は、提供したサービスのみを知り、料金の支払い額を知ることはできません。
入院手続きの詳細:この詳細は、医療請求に含まれる唯一のオプションです。遭遇中に入院処置を行った場合にのみ、ヘッダーにこの部分を含める必要があります。

請求の詳細

請求の詳細には、このセクションに固有の National Drug Codes (NDC) も含める必要があります。名前が示すように、遭遇中に処方した薬やその他の薬を示します。

医療請求の作成方法

請求プロセスは長く、患者に会う前に始まりますが、決して不可能ではありません。次の手順に従って操作してください。

1. 予約の前に患者を登録します。

すべての予約の前に、患者に保険情報と基本的な個人情報を提供してもらう必要があります。医療行為管理ソフトウェアは、このタスクを合理化し、患者が診療所に到着する前に情報を送信できるようにします。

2. 特典の検証 (VOB) を実施します。

患者の保険情報が手元にあるので、患者のプランがあなたのサービスをカバーしているかどうかを確認する必要があります。これを行うには、保険会社のプロバイダーポータルにログインし、必要なすべてのチェックを行います。または、プロバイダーを呼び出します。あなたが話すエージェントは、支払人があなたのサービスをカバーするかどうか、または患者が自己負担するかどうかを判断できます.

VOB は、患者の自己負担額を計算するためにも必要です。これらの自己負担金は、支払者からの全額払い戻しを待つ間、キャッシュフローを維持するのに役立ちます。VOB を使用して、患者が訪問前に保険会社にサービスを事前承認する必要があるかどうかを確認することもできます。この取り決めは、通常、患者が専門家に診てもらう前に保険会社の承認を得る必要がある健康維持組織 (HMO) 計画で一般的です。

3. 患者の訪問後、サービスをコーディングします。

患者との出会いに続いて、フロントオフィスのスタッフまたはサードパーティの医療請求者が患者カルテにアクセスできるようにします。これらのチャートは、適切な CPT コードで医療請求を記入するために使用できます。提供するサービスによっては、DRG コードと NDC を含める必要がある場合もあります。含める必要があるその他のコードは、国際疾病分類、第 10 回改訂 (ICD-10) および医療共通手順コーディングシステム (HCPCS) コードです。

4.料金を追加します。

サービスをコードに変換するのが管理アシスタントであろうと、サードパーティの医療請求者であろうと、コードごとに料金を支払う必要があります。前述のように、これらの料金は、業界標準に収まる限り、好きなように設定できます。たとえば、競合他社がCPT コード 95004 (アレルギーテスト)に 10 ドルを請求しているからといって、 5 ドルや 15 ドルを請求できないわけではありません。

5. 主張をこすり落とす。

すべてのコードと料金を追加したら、スクラバーで請求を実行します。このようにして、できるだけ多くのエラーをキャッチします。請求のスクラビングは、多くの場合、クリアリングハウスのレビューと連携して行われます。これにより、支払者が希望する形式を反映するように請求が調整されます。ただし、メディケアまたはメディケイドに請求を提出する場合は、クリアリングハウスをスキップして、支払人に直接行くことがよくあります.

6. 支払人の決定を待ちます。

一般に裁定として知られているプロセスを通じて、支払人は、請求を受け入れるか、拒否するか、拒否するかを決定します。あなたの請求が受け入れられた場合、裁定プロセスには、あなたの払い戻し額の決定も含まれます。償還は常に 100% ではないことに注意してください。支払者は、支払義務の一部のみを支払い、残りを患者に繰り延べることができます。

場合によっては、請求が却下または却下されることがあります。却下はイライラしますが、多くの場合、比較的簡単に解決できます。すべてのエラーを修正して請求を再送信するだけです。支払いは最終的に続くかもしれません。

拒否は対処するのがより困難です。それらは、遡って修正することができない患者の事前承認の欠如を反映している可能性があります。または、患者の補償が不十分であることを示している可能性があります。いずれの場合も、患者は保険会社に異議を申し立てることができます。異議申し立てプロセスは時間がかかる可能性があり、プロセスが終了するまで、承認されたとしても支払いが遅れます。

7. 残りの金額を患者に請求します。

支払人がすべてのサービスをカバーしない場合は、患者に残りの料金を請求する必要があります。理想的には、患者は次の訪問の前に支払います。そうでない場合は、この訪問時に支払いの回収を試みることができます。一方、患者からの支払いを追求するのが面倒または退屈に聞こえる場合は、いつでもサードパーティの医療請求会社に頼ることができます.

医療請求会社が医療請求をどのように支援するか

すべての慣行が、サービスを提供し、請求を作成し、適切な当事者からの支払いを求める能力を持っているわけではありません。このような慣行は、これらのタスクをこれらのサービスを専門とする医療費請求会社にアウトソーシングすることで多大な利益を得ることがよくあります。医療費請求のベストピックページにアクセスして、これらの会社がどのように機能するか、どのようなメリットがあるか、どのベンダーがあなたの診療に最も適しているかを確認してください。