医療費請求とコーディングとは?

2022/12/10

医療請求とコーディングは、患者のカルテと臨床データを医療請求に変換するプロセスであり、その後、払い戻しのために支払人に提出されます。
医療請求者とコーダーは、患者の治療と診断の情報を数値コードに変換し、支払者が償還の決定に使用します。
医療請求ソフトウェアは、新規参入者、長年の請求者、およびコーダーのプロセスを合理化するのに役立ちます。
この記事は、医療費請求とコーディングのキャリアを始める起業家、および現在の請求者とコーダーが手順の改善を検討している方を対象としています。

米国労働統計局は、医療請求およびコーディング分野が 2026 年までに 22% 成長すると予測しています。この事実だけでも、より堅牢な医療請求とコーディング設定への投資が賢明な計画になります。また、あなたがこの分野に参入するのに今ほど良い時期がなかったことも示唆しています。

医療費請求とコーディングとは何ですか?

医療請求者およびコーダーとして、患者の診察を数字と形式に変換し、保険会社や政府機関を含む支払者が、あなたが代表するプロバイダーに払い戻しを行うために使用できるようにします。患者のカルテの診断、検査、手順、および治療を 2 種類のコードに転写する必要があります。最初のコードは、国際疾病分類第 10 版 (ICD-10) で、診断について説明しています。2 つ目は、サービスを表す Current Procedural Terminology (CPT) です。

医療請求者と医療コーダーは何をしますか?

医療請求者とコーダーは、患者のカルテからの臨床データを、政府と民間の支払者が区別できる標準化されたコードに変換するプロセスを監督します。医療請求者とコーダーは、患者の保険情報をコードとともに記録し、適切な請求と払い戻しを行います。

正確な請求書を作成して提出した後、医療請求者とコーダーは支払者と協力して、彼らの診療がタイムリーに全額払い戻しを受けるようにします。請求者とコーダーは、請求が却下された場合の再提出プロセスと、請求が却下された場合の控訴プロセスも監督します。ただし、自動請求スクラバーがこのタスクをより迅速に完了するため、医療請求者やコーダーが請求のエラーを手動でチェックすることはあまり一般的ではありません。

参考までに:現在、自動請求スクラバーは、ほとんどの医療費請求者およびコーダーの正確性チェック作業を処理しています。

診療内容によっては、医療費請求者またはコーダーは、UB-04 または HCFA-1500 の請求書に精通している場合があります。HCFA フォームに関する Business News Daily ガイドを読んで、これらのフォームの違いと、ほとんどの請求に含まれる情報を確認してください。

医療請求とコーディングのトレーニング、およびスキル要件

医療請求者とコーダーは、医療情報システムを扱うために、関連する学位または資格を持っている必要があります。他の資格情報を強くお勧めします。さらに、人が十分な医療請求書作成者およびコーダーになる素因となるいくつかのスキルセットがあります。これら 3 つの考慮事項の概要を以下に示します。

1. 医療費請求とコーディングの教育要件

医療請求またはコーディングで働くには、次の学位または認定のいずれかが必要です。これらの分野のいずれかで信頼できるプログラムは、AHIMA、CAHIIM、または AAPC 認定を誇っています。

医療費請求およびコーディング証明書:医療費請求およびコーディングの分野に早く参入することを目指している場合は、証明書プログラムが理想的です。多くのプログラムは 1 年もかからず、医学用語、治療、手順、生物学的システム、および ICD-10 コードの基礎をカバーしています。ほとんどの認定プログラムは、主要な医療ソフトウェアを使用した実践的なトレーニングを提供し、請求とコンプライアンスの基本を確立します。
準学士号: 2 年間にわたって、健康情報管理の準学士プログラムでは、認定プログラムと同じカリキュラムが教えられます。ただし、証明書よりも学位を取得している場合、診療所や医療請求会社はあなたを雇う傾向があります。さらに、準学士号は、いくつかの学部単位の修了と見なすことができます。
学士号:一部の大学では、医療費請求とコーディング、医療管理、および医療情報管理の伝統的な 4 年間の学士号プログラムを提供しています。これらのより長く、より詳細なプログラムでは、データ分析、健康政策、プロジェクト管理、人事、コンプライアンスについて学ぶことができます。

重要なポイント:医療請求とコーディングの仕事をするには、資格、準学士号、または学士号が必要です。

2. 医療請求とコーディング資格情報

上記のプログラムのいずれかを卒業したら、次の AHIMA 資格試験のいずれかを受験することができ、受験する必要があります。

認定コーディングアソシエイト (CCA):この認定資格は、ヘルスケア情報を巧みに勤勉に管理できることを示します。AHIMA 認定プログラムを卒業した場合は、卒業後すぐに認定試験を受けることができます。それ以外の場合は、試験の資格を得るための代わりとして、6 か月の実務経験を強くお勧めします。
登録医療情報技術者 (RHIT):この試験の資格を得るには、CAHIIM 認定の医療情報管理アソシエイトまたは学部プログラムを卒業する必要があります。RHIT 試験を受けるのに実務経験は必要ありません。

医療請求者またはコーダーとして 2 年間 (または上記の資格のいずれかを使用して 1 年間) 働いた後、次の 2 つの AHIMA 資格が利用可能になります。

認定コーディングスペシャリスト (CCS):この資格は、病院で医療請求書作成者およびコーダーとして働きたい場合に強くお勧めします。CCS 資格は、医学用語、薬理学、疾患プロセス、ICD-10 および CPT コーディングの習熟度を示します。
認定コーディングスペシャリスト – 医師ベース (CCS-P): CCS-P は、医師レベルの請求に習熟していることを示します。これは、CCS クレデンシャルに加えて HCPCS レベル II コーディングと同じ領域をすべてカバーしています。これは、医療費請求とコーディングの卓越性を示す最高の指標と考えられています。

上記のすべての場合において、医療費請求者およびコーダーとして隔年で再認定を受ける必要があります。再認定するには、20 の継続教育単位 (CEU) を取得し、2 つの年次コーディング自己評価 (それぞれ 5 つの CEU としてカウント) を完了する必要があります。AHIMA は、再認定ガイドで追加の再認定基準と CEU オプションについて説明しています。

3.医療費請求とコーディングスキル

医療費請求とコーディングのコースは理論的には誰でも受講できますが、次のスキルセットを習得していれば、他の人よりもこの分野で成功する可能性が高くなります。

細部への注意:医療コーディングシステムは一見無限の 5 桁と 6 桁の数字列で構成されているため、数値エラーを見つけるには鋭敏な目が必要です。詳細に十分な注意を払わないと、請求が拒否される可能性が高くなります。
コンピューターの習熟度:現在、医療請求プロセスのほとんどは、紙の形式ではなくデジタルで行われています。コンピューターに精通している場合は、医療費の請求やコーディングのタスクを効率的に完了したいという自然な傾向があるかもしれません。
整理スキル:医療費請求とコーディングでは、多数の患者のために多くのフォームに記入する必要があります。これらのフォームを適切に整理しないと、操作上の問題が発生し、請求プロセスが患者と診療所の両方にとって苦痛になる可能性があります。
データのプライバシーを維持する機能: HIPAA 法の下では、支払者の払い戻しを受ける場合を除き、医療情報を常に機密に保つ必要があります。医療請求者またはコーダーとして、他人のプライバシーを尊重する必要があります。したがって、患者の情報の詳細について、そのケースに取り組んでいないチームメンバーと話し合うことはできません。
データ分析:コードのグループを見て、患者のカルテに基づいて意味があるかどうかをすばやく評価できる必要があります。また、データ分析中に見つけたエラーを修正する方法も知っておく必要があります。
解剖学と生理学:コードのグループが一緒になって意味をなすかどうかを知るには、解剖学と生理学の基礎を理解する必要があります。ビラーやコーダーは科学分野の専門家ではありませんが、身体システム、医療プロセス、およびそれらの相互作用を理解できる必要があります。

ヒント:医療行為を開始し、医療費請求者またはコーダーを雇いたい場合は、上記のスキルと適切な資格を提供する候補者を検討してください。

医療請求ソフトウェアが医療請求者とコーダーにどのように役立つか

医療請求ソフトウェアは、医療請求者とコーダーに大きな違いをもたらします。認定オプションにより、請求者とコーダーは仕事を遂行する資格を得ることができますが、ソフトウェアはプロセスを迅速化します。

たとえば、DrChrono などの医療請求ソフトウェアは、医療請求とコーディングで完了するすべてのステップのバックボーンを提供します。そのバックボーンには、請求の作成、ファイリングとスクラビング、統合されたクリアリングハウス、拒否管理ツールが含まれます。DrChrono の医療請求ソフトウェアのレビューを読んで、ソフトウェアとその請求プロセスの詳細を確認してください。

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