価値に基づくヘルスケアとは

• 価値に基づく医療では、医療従事者はサービスの量ではなく質に基づいて報酬を受け取ります。
• 価値に基づくヘルスケアは、患者の健康、開業医の満足度の向上、医療業界全体での支出の削減につながります。
• 現在、価値に基づく医療には 4 つの主要なモデルがあり、そのほとんどは患者の関与とデータ共有を優先しています。
• この記事は、長年のサービスごとの料金モデルに代わる価値ベースのヘルスケアについて学ぶことに関心のある開業医を対象としています。

価値に基づくケアは、ヘルスケア業界全体に広がっている概念です。多くの人は、それが業界標準になると信じています。ヘルスケア業界はまだその段階に達していませんが、いずれその日が来るかもしれません。準備として、このガイドを使用して、価値に基づくケアのすべてを学びましょう。

価値に基づくケアとは？

価値に基づくケアは、医療サービスのモデルであり、開業医と医療提供者はケアの質に基づいて支払われます。このコンセプトは、メディケア & メディケイド サービス センター (CMS) の取り組みです。実際、保健社会福祉省は以前、有料のメディケア請求の 30% を価値ベースのシステムに変換することを目指していました。しかし、2018 年の時点で、すべての請求 (メディケアまたはその他) の 25.1%のみが価値ベースでした。

知ってますか？2018 年現在、約 4 分の 1 の請求が価値に基づくものでした。

支払者は、価値に基づくケア モデルで活動している医師に、そのサービスが患者の健康をどのように促進しているかに応じて、さまざまな金額を払い戻します。このシステムでは、価値の高いケアとは、患者が快適な生活を送って慢性疾患を回避できるようにすることと定義されています。

価値ベースのケア vs. 有料サービス モデル

価値ベースのケア モデルは、従来のサービス料金モデルとは大きく異なります。2 つのモデルの主な違いは次のとおりです。

• 量 vs. 質:従来の料金対サービスの枠組みでは、支払者は各試験、テスト、予約、またはその他のサービスに対して開業医に払い戻しを行います (保険に加入していない患者の場合、支払者は関与しません)。このモデルは、医師ができるだけ多くの患者を診る (そして患者ごとにできるだけ多くのサービスを提供する) ことを奨励します。代わりに、価値に基づくケアでは、ケアの質が優先されます。通常、医師が予防ケアのために再診する患者の数が少なくなると、質が向上します。
• コストの決定:サービスごとの料金モデルは、ヘルスケアの自由市場を生み出します。このモデルでは、民間の保険会社 (および、ある程度は CMS) が医療サービスの価格を設定します。代わりに、価値ベースのサービス価格は、患者の有害事象、人口の健康状態、再入院、患者の関与などのデータに基づいて異なります。この料金体系は、「エビデンスに基づく」と呼ばれることがよくあります。
• 高額な医療費:有料サービス モデルの根底にある自由市場アプローチにより、医療サービスのさまざまなコストが増加しています。その結果、開業医は一般に、患者の転帰に実質的な改善が見られないまま、より多くの費用を手術に費やしてきました。価値に基づく医療は、医療 IT システムを改善し、データを分析し、患者を関与させる実践を奨励することで、この問題を回避します。これにより、より協調的なケアが実現するはずです。

価値に基づくケアのメリット

これらは、政府や多くの著名な医療機関が、価値に基づくケアへの段階的な移行を提唱している理由の一部です。

• 患者へのアクセスの向上:医療費は高額です。多くの場合、医療を最も必要としている人々は通常の医者を買う余裕がありません。より健康な患者は医者にかかる頻度が少ないので、あまりお金をかけません。
• 患者の満足度の向上:価値に基づくケアの結果として理論的に健康な患者は、より幸せになります。この利点はそれ自体が物語っていますが、もう 1 つ心に留めておく価値があります。つまり、患者がより幸せになれば、開業医もより幸せになるということです。
• より効率的な開業医の操作:サービスごとの料金モデルは、常に慢性的な状態に適切に対処するとは限りません。その結果、開業医はしばしば慢性疾患の管理に多くの時間を費やします。価値に基づくケアでは、慢性疾患を最小限に抑えるアプローチが優先されます。その結果、開業医は他のタスクにより多くの時間を取り戻せるため、他のすべての領域でより効率的に作業できます。
• より簡単な支払者の償還:価値に基づくケアは、より健康な人々につながります。つまり、支払者が受け取る医療請求は少なくなります。彼らが受け取る請求の数が減少するにつれて、支払者のリソースはあまり薄く分散されなくなり、開業医により簡単に払い戻せるようになります。さらに、価値ベースのモデルでは、開業医は 1 年 (またはそれ以上) の期間にまたがる同様の請求をまとめて請求を簡単に行うことができます。
• 全体的に健康な患者:価値に基づくケアは、全体的に健康な患者につながります。達成するのに費用がかからないより肯定的な結果が得られると、患者は日々気分が良くなり、将来気分が悪くなった場合により多くのお金を使うことができます. これらの要因は両方とも、より健康な人口につながります。

価値に基づくヘルスケア モデル

価値に基づくヘルスケアは、理論的な概念以上のものです。多くの効果的な価値ベースのモデルがすでに存在します。これらのモデルについて以下で説明します。

1.説明責任のあるケア組織（ACO）

CMS は、メディケア経由で支払われるサービスの質を高めるために ACO を開発しました。ACO の根底にある考え方は、プライマリ ケアの医師が外部の開業医や病院と協力して、あらゆる段階で高品質で低コストの患者ケアを調整する必要があるというものです。

ACO の取り決めは、患者のケアに関与する各グループに、患者の健康という共通の目標に向かって取り組むよう奨励します。比較すると、サービスごとの料金モデルでは、各グループは代わりに、患者にできるだけ多くのサービスを提供することを優先し、より多くのお金を稼ぐために過剰な検査を注文する可能性があります.

ACO 内のすべての異なるエンティティを接続するリンクは患者です。そのため、患者は医療提供者と同じようにケアに関与しています。

データ共有は、ACO のメンバーが同じ目標に集中し続けるためにも重要です。ほとんどのデータ ポイントは 1 人の患者のみに関連していますが、集団全体の状況を俯瞰的に示すことができます。ACO メンバーは、請求額の証拠としてデータを支払者と共有することもできます。

2. 病院価値ベースの購入 (VBP)

別の CMS プログラムである VBP は、急性期病院向けの価値ベースのモデルを導入しています。VBP は、おそらく最も具体的な価値ベースのモデルです。支払者は、提供されるケアの質に基づいて払い戻しを調整します。このアプローチは、急性期病院に有害事象を回避し、より透明性のある行動を促します。また、病院があらゆるレベルで患者の満足度と関与を優先することを奨励し、患者の転帰を改善します。

3. 患者中心の医療施設 (PCMH)

医療施設は、必ずしも物理的な構造物ではありません。代わりに、彼らはすべてが患者のケアで役割を果たすいくつかの施設に広がる開業医のチームです. 患者の主治医は、すべての開業医の関与を監督し、患者と密接にコミュニケーションをとります。これにより、患者が医師から医師へと移動する際に、統一されたエクスペリエンスが得られます。

重要なポイント:「医療施設」という用語は誤称です。これは、患者の多くのプロバイダーが収容されている比喩的な構造を表しています。

医療用ホーム モデルは、最高の医療用ソフトウェアに付属する相互運用性機能に基づいています。これらの機能により、異なる施設が明確で完全に理解可能な患者データを HIPAA 準拠の方法で共有できるようになります。これにより、患者のすべての開業医が重要な検査結果やその他のデータをすぐに確認できるようになり、ケアの質や一貫性の低下を防ぐことができます。

PCMH モデルと ACO モデルは、患者と医療提供者が同じレベルで関与するという点で重複しています。PCMH モデルがデータ共有に重点を置いている点は、ACO モデルにも似ています。どちらのモデルも、ケアの冗長性と余分なお金をなくすことができます。

4.一括払い

いくつかの点で、バンドルされた支払いは、上記のすべての価値ベースのモデルの一部です。ただし、それらの構造は、価値に基づくケアが医療業界を混乱させる可能性を最もよく説明している可能性があるため、独自に議論する価値があります。

バンドルされた支払いモデルで働いている開業医は、特定の期間に患者に提供されたすべてのサービスに対して 1 つの請求を提出します。このバンドルは、各サービス プロバイダーが独自の ICD-10 または CPT コードを取得する標準的な医療請求およびコーディングとは対照的です。このモデルは、かなりのエラーの可能性をもたらし（ただし、クレームスクラバーはその面で役立ちます）、プロバイダーが品質よりも量を優先するように動機付けます. 一括払いは、これらの問題を解決します。

ヒント:医療請求とコーディングを自分で処理したくないですか? これらのトップ医療請求サービスの 1 つにアウトソーシングすることを検討してください。

一括払いでは、患者のケア体験の価値という 1 つの数字だけが重要です。患者の治療サイクルを構成する検査、検査、診断、および予約の数は、優れた患者の転帰の意味に比べれば取るに足らないものです。これは、患者の健康をほとんど改善しない一連の広範な検査と出会いは、非常に肯定的な結果をもたらす小規模な一連の検査よりも価値が低いことを意味します。

医療費請求サービスが価値に基づくケアにどのように役立つか

価値に基づくケアは、医療サービスの提供方法と支払い方法に根本的な変化をもたらす可能性があります。このモデルへのステップが進むにつれて、医療費請求の専門家は、それが長期にわたる請求手続きにどのように影響するかに気付くでしょう。そのため、医療費請求をサードパーティの会社にアウトソーシングすることをお勧めします。大規模な診療に最適な AdvancedMD のレビュー、または小規模な診療に適した DrChrono のレビューを検討してください。

医療請求会社を隅に置いておけば、医療業界がサービスごとの料金モデルから価値ベースのモデルに移行する際に遅れを取ることはありません。